Tout savoir sur le délai de carence d’une mutuelle santé.

Si vous envisagez la résiliation de votre mutuelle actuelle pour en prendre une plus adaptée à vos besoins de senior, vous allez devoir comparer les différentes complémentaires du marché selon plusieurs critères, et notamment celui du délai de carence. Focus sur ce terme et ce qu’il implique dans votre contrat de mutuelle.

Expression utilisée dans le milieu juridique, le délai de carence se définit comme un temps de latence, c’est-à-dire une période qui doit absolument être respectée entre deux faits. Si en termes de droit du travail, le délai de carence correspond à la période qu’un employeur doit attendre entre l’embauche de deux CDD sur un même poste, il désigne pour les contrats de mutuelle le temps existant entre votre adhésion à la complémentaire santé et le début effectif de vos garanties remboursement. En quelque sorte, il s’agit d’une période pendant laquelle vous ne pouvez pas bénéficier des prestations de votre mutuelle.

Par ce délai de carence, également appelé délai de stage ou délai d’attente, les complémentaires santé souhaitent éviter que des adhérents signent leur contrat de mutuelle peu de temps avant d’engager des frais de santé déjà prévus. De même, lorsqu’un médecin vous prescrit un arrêt de travail, le début de votre période d’inactivité, qui n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie, est également appelé délai de carence.

La question du délai de carence n’étant pas régulée par le Code de la mutualité, sa durée est laissée à la seule appréciation de chaque mutuelle. Il s’agit donc d’un critère de comparaison important à considérer, lorsque l’on souhaite s’engager auprès d’un nouvel organisme de complémentaire santé, par exemple en tant que nouveau senior qui souhaite arrêter sa mutuelle obligatoire pour en choisir une plus adaptée.

Inscrits par les mutuelles dans le contrat de leurs adhérents, les délais de carence sont en général de 1 à 3 mois pour la majorité des garanties qui en font l’objet. Mais cette période de latence peut aller jusqu’à 9 mois ou même 1 an, pour certains cas comme les frais importants d’optique, les prothèses auditives et dentaires, ainsi que pour la maternité, celle-ci étant logiquement connue à l’avance.

Prenons un exemple concret pour que vous puissiez bien comprendre le principe du délai de carence. Si vous avez signé un contrat de mutuelle qui prévoit un délai de carence de 3 mois pour l’achat de nouvelles montures et de verres, et que vous perdez vos lunettes 1 mois après votre adhésion, vous ne serez pas couvert dans le cas où vous achetez une nouvelle paire en remplacement, immédiatement après leur perte. Pour faire valoir la garantie de votre mutuelle, il vous faudra attendre 2 mois après la perte de vos lunettes, ce qui permettra de dépasser le délai de carence.

Sachez aussi qu’il peut exister des exceptions au délai de carence. Certaines mutuelles peuvent par exemple abroger ce délai dans des cas particuliers, comme celui d’une maladie infectieuse grave qui a été contractée après l’adhésion au contrat, ou celui d’un remboursement qui aurait été pris en charge par votre précédente mutuelle que vous venez de résilier. Pensez donc à demander à votre future mutuelle si elle prévoit des cas d’abrogation de ses délais de carence.

Si le délai de carence doit être pris en compte comme l’un des critères de choix de votre future mutuelle, il faut aussi savoir que les complémentaires santé mettant en place des délais de carence importants sont en général celles qui présentent les meilleures garanties. En échange de ce temps d’attente, vous bénéficierez logiquement de remboursements plus intéressants sur les prestations les plus sollicitées, et cela sur une durée plus longue.