Qu’est-ce qu’une complémentaire santé responsable ?

Pour compléter le remboursement de la Sécurité sociale pour les dépenses de santé, les Français ont la possibilité de souscrire à une mutuelle. Mais sur le marché de l’assurance, il existe une grande diversité de contrats de santé.

Alors pour permettre à chacun de sélectionner une complémentaire santé répondant à ses besoins, le gouvernement a mis en place un décret fixant les critères d’un contrat de complémentaire santé responsable. Qu’est-ce que la mutuelle responsable ? Pourquoi souscrire ce type de contrat ? Et comment choisir entre les différentes offres ? Cocoon répond à toutes vos questions.

L’idée de la complémentaire responsable est de favoriser le respect du parcours de soins coordonnés et de permettre à chacun de bénéficier des garanties minimales en matière de santé. Pour cela, le gouvernement définit un cahier des charges regroupant les critères de la mutuelle responsable. Cela concerne les garanties proposées, les plafonds à ne pas dépasser et d’autres obligations que les assureurs doivent respecter.

Les garanties minimales

Pour permettre à chacun de bénéficier d’une bonne couverture santé, le contrat responsable doit couvrir a minima certaines garanties planchers.

Ainsi, votre mutuelle doit prendre en charge :

• Le ticket modérateur : c’est le restant à charge de l’assuré après remboursement de la Sécurité sociale (et ce, dans la limite du tarif conventionné). Cependant, pour certains actes médicaux, la prise en charge du ticket modérateur n’est pas obligatoire (médicament de service médical faible ou modéré, l’homéopathie ainsi que les cures thermales).
• Le forfait journalier hospitalier : en cas d’hospitalisation, l’Assurance Maladie ne rembourse pas le forfait journalier de 20 € par jour. À l’inverse, la mutuelle responsable doit le rembourser dans son intégralité. Et ce, sans limitation de durée. Attention, cela concerne les établissements de santé (cliniques en hôpitaux). En revanche, pour les EHPAD ou maisons d’accueil spécialisées, la prise en charge du forfait journalier n’est pas obligatoire.
• Le panier de soins : avec la réforme 100 % santé, le contrat de complémentaire santé responsable doit permettre aux assurés de bénéficier d’un remboursement intégral du panier de soins. Cela concerne les équipements les plus onéreux, tels que les lunettes, les aides auditives et les prothèses dentaires.

Au-delà de ces garanties minimum, le rôle de la mutuelle responsable est d’éviter les abus de certains assurés ou professionnels de santé. À ce titre, le décret prévoit également des plafonds à ne pas dépasser.

Les plafonds et limites

Outre les garanties proposées, les complémentaires santé doivent aussi respecter certaines limites :

• Le non-respect du parcours de soins : ce parcours de soins impose à l’assuré de consulter son médecin traitant avant toute autre consultation médicale. Ainsi, si le patient va voir un autre praticien sans consultation préalable, il s’expose à des majorations de ses dépenses de santé. Et la mutuelle complémentaire ne doit pas les rembourser.
• Les dépassements d’honoraires : les médecins étant libres de pratiquer leurs tarifs, il y a de grandes disparités d’un cabinet à l’autre et d’une ville à l’autre. Et parfois des abus. À ce titre, certains dépassements d’honoraires ne peuvent être pris en charge intégralement par la complémentaire santé responsable. Il s’agit alors de ceux pratiqués par les médecins non adhérents à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) qui ne sont pas facturables. Pour les autres, il n’y a aucune limite de prise en charge.
• Les plafonds de garanties : cela concerne par exemple les soins optiques ou les aides auditives à tarifs libres.
• La participation forfaitaire de 1 € en cas de consultation médicale et la franchise médicale de 0,50 € sur les médicaments ne doit pas être prise en charge par l’assurance santé responsable. Ici, c’est toujours l’assuré qui doit payer ces différents montants.

Le contrat solidaire

Les assureurs proposant des complémentaires santé responsables ne doivent demander aucun questionnaire à l’assuré. L’idée est de ne pas conditionner le montant des cotisations à l’âge de l’assuré ou à son état de santé. En effet, sans cette mesure, le risque est que les personnes souffrant de certaines pathologies soient pénalisées à travers des montants de cotisations bien plus élevés que les personnes en bonne santé.

Avec cette réforme, le principe de solidarité permet une mutualisation des remboursements. Ceux qui souffrent de maladies chroniques ne risquent pas de voir leur budget mutuelle augmenter.

Les autres obligations

En plus de toutes ces garanties, la complémentaire santé responsable doit :

• Proposer le tiers payant : ainsi, l’assuré n’a pas à avancer les frais lors de ses consultations médicales,
• Informer l’assuré : ici, il s’agit d’informer l’assuré sur l’ensemble des coûts de la mutuelle.

Maintenant que nous avons vu les différents critères de la mutuelle responsable, nous allons désormais vous expliquer pourquoi souscrire à ce type de contrat est important.

Si vous ne savez pas encore quoi choisir entre une complémentaire santé responsable ou non, voici plusieurs raisons d’opter pour le responsable.

De meilleures garanties

On l’a vu, la souscription à une complémentaire santé responsable permet de bénéficier de garanties minimales pour les soins essentiels (dentaire, optique, courant, hospitalisation,…). L’idée étant de permettre à chaque Français de se soigner à moindre coût.

En contrepartie, les postes de santé non indispensables ou le recours à des médecins non conventionnés sont pénalisés. L’idée est d’inciter les Français (et les praticiens) à adopter une conduite plus responsable en matière de dépense de santé. Et oui, en France, c’est un droit qui nous est accordé. Mais pour que celui-ci perdure, il faut limiter les abus.

La TVA

Contrairement aux contrats de mutuelles classiques, la souscription à une mutuelle responsable permet aux assurés de bénéficier d’une de TVA réduite à 13 % (au lieu de 20 %).

Par ailleurs, dans le cadre du projet de la grande Sécu, la FFA (fédération française des assurances) propose d’aller encore plus loin en appliquant le taux de TVA à 5 %. Et pour cause, celui-ci s’applique à tous les besoins de première nécessité. Il semble donc logique que la santé en fasse partie.

L’obligation des entreprises

Depuis la loi ANI de 2016, les entreprises doivent obligatoirement proposer une mutuelle à leurs salariés. En plus, elles doivent participer aux cotisations à hauteur de 50 % minimum. Cela permet aux salariés de réduire le montant de leurs cotisations.

Mais pour contrer cette loi, certaines sociétés pourraient être tentées de sélectionner la mutuelle la moins chère, négligeant alors les garanties proposées. Heureusement, la loi ANI va plus loin, puisqu’elle impose à chaque entreprise de souscrire un contrat de complémentaire santé responsable. Cela permet ainsi aux salariés de bénéficier d’une mutuelle à moindre coût avec des garanties minimales.

Le dispositif Madelin

Contrairement aux salariés, les TNS ne bénéficient pas d’une participation à 50 %. Ils doivent donc payer l’intégralité de leur mutuelle santé. Face à ce coût important, de nombreux indépendants renoncent à la couverture complémentaire. Ce faisant, ils renoncent également à certains soins insuffisamment pris en charge par l’assurance maladie.

Alors pour éviter cette situation et une aggravation de la précarité des travailleurs indépendants, le gouvernement entend les inciter à souscrire une mutuelle. Comment ? À travers la loi Madelin. Il s’agit d’un avantage fiscal permettant aux travailleurs non salariés de déduire le montant de leur cotisation de leur revenu imposable. Mais pour cela, il faut d’abord souscrire une complémentaire santé responsable.

Que vous soyez salarié, fonctionnaire, retraité ou indépendant, vous avez tout intérêt à sélectionner une mutuelle responsable. Mais le plus dur est encore de choisir.

Aujourd’hui, la plupart des contrats proposés par les compagnies d’assurances proposent des complémentaires santé responsables. Dans ce cadre, il est parfois difficile de faire son choix parmi la multitude. Cocoon vous aide alors à définir les critères les plus pertinents.

Définir ses besoins

La première chose à faire pour sélectionner votre contrat de mutuelle responsable est de définir l’ensemble de vos besoins. À cette fin, nous vous avons préparé une petite liste de questions :

• Quelle est la moyenne de vos dépenses annuelles ? Il s’agit de trouver le juste équilibre entre le montant de vos cotisations et les remboursements possibles.
• Votre médecin traitant est-il conventionné ? Ici, cela concerne principalement les dépassements d’honoraires. Si votre médecin en pratique, vous devez choisir une mutuelle remboursant les dépassements d’honoraire.
• Quels sont les postes de santé dont vous avez le plus besoin ? soins optiques, soins dentaires, médecines alternatives, hospitalisation, etc.

En fonction de toutes ces réponses, vous pourrez sélectionner les mutuelles qui répondent à vos attentes. La différence peut se faire sur le montant des cotisations. Mais c’est parfois insuffisant. Dans ce cas, on vous conseille de vérifier également les services complémentaires.

Vérifier les services complémentaires

En plus des différents soins, le choix entre deux complémentaires santé responsables peut aussi se faire au niveau des services complémentaires. Par exemple :

• des délais de remboursement courts,
• un service client disponible et/ou en ligne,
• une assistance en cas d’hospitalisation,
• une absence de délai de carence,
• l’appartenance à un réseau professionnel, …

Alors si vous êtes prêt à sélectionner votre mutuelle responsable, il ne vous reste qu’à réaliser un devis en ligne. Avec Cocoon, c’est simple, gratuit et sans engagement.

C’est quoi le parcours de soins coordonnées ?

En cas de maladie ou d’accident, le patient doit d’abord consulter son médecin traitant. Il s’agit d’un professionnel de santé qu’il aura préalablement choisi pour le suivre tout au long de sa vie (ou jusqu’au prochain changement de médecin traitant).

Si l’état de santé exige la consultation d’un spécialiste, c’est le médecin traitant qui doit l’orienter vers le professionnel adapté. Pour cela, il rédige un courrier précisant l’état de santé du patient. Ce document doit ensuite être remis au médecin spécialiste (ou médecin correspondant) lors de la prochaine consultation. De son côté, le spécialiste doit informer le médecin traitant de tout ce qui concerne l’état de santé du patient. L’idée est alors de garantir la bonne coordination des soins, grâce à une circulation des informations optimales.

Ces démarches permettent alors de bénéficier du taux de remboursement maximal de la part de l’Assurance Maladie. À défaut, le patient reçoit un taux de remboursement minoré. Son restant à charge est alors plus important. Cela concerne tous les assurés de l’Assurance Maladie dès lors qu’ils ont plus de 16 ans.

Cependant, il faut savoir qu’il existe quelques exceptions. Par exemple, les gynécologues ou les psychiatres peuvent être consultés directement sans rendez-vous préalable avec le médecin traitant.

Comment la complémentaire santé favorise le parcours de soins ?

En cas de non-respect, la mutuelle santé responsable ne doit pas rembourser le patient. Ce faisant, il doit payer l’intégralité du restant à charge, avec le taux de remboursement minoré. L’idée est alors d’inciter les patients à respecter ce parcours de soins.

Quels sont les autres critères de la complémentaire santé responsable ?

En outre, la complémentaire santé responsable et solidaire a aussi pour objectif d’éviter les abus de la part de certains assurés ou de professionnels de santé. À ce titre, le cahier des charges prévoit :

• Les dépassements d’honoraires : de nombreux médecins pratiquent des dépassements d’honoraires pour augmenter leurs bénéfices. Et dans certaines villes, les abus sont parfois importants. À tel point que les patients ont des difficultés à trouver un professionnel de santé. Les contrats responsables doivent alors les limiter. Pour cela, elles ne remboursent pas les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins non adhérents à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée). Pour les adhérents, il y a une prise en charge autorisée.
• Les plafonds de garanties : pour les médecins adhérents à l’OPTAM, les mutuelles solidaires peuvent rembourser les dépassements d’honoraires. Mais afin de limiter les abus, certains plafonds sont fixés. C’est notamment le cas pour les soins optiques et les aides auditives.
• La participation forfaitaire : l’assuré doit toujours régler la participation de 1 € en cas de consultation médicale et la franchise médicale de 0,50 € sur les médicaments. Et ce, sans prise en charge de la part de la mutuelle santé responsable.
• Le questionnaire de santé : certains assureurs exigent un questionnaire à l’assuré. Bien souvent, cela permet de conditionner le montant des cotisations (notamment en fonction de l’âge ou de l’état de santé de l’assuré). Avec les complémentaires santé solidaires, cette pratique est interdite. Cela permet ainsi aux personnes souffrant de certaines pathologies ou aux seniors de ne pas subir de discrimination quant à l’accès aux soins.
• Le tiers payant : toutes les complémentaires santé solidaires doivent proposer le tiers payant. L’assuré n’a donc pas à avancer les frais.
• L’information : les organismes de mutuelles et les assureurs responsables doivent informer leur assuré de tous les coûts applicables.

La complémentaire santé solidaire est plus que bénéfique pour les assurés. Et pour cause, elle leur octroie des garanties minimales, indispensables en matière de santé.

• Le ticket modérateur : la Sécurité sociale ne remboursant pas l’intégralité des frais de santé, l’assuré doit régler le restant à charge. C’est ce qu’on appelle le ticket modérateur. Celui-ci concerne la différence entre le tarif conventionné et la prise en charge par l’Assurance Maladie. La mutuelle responsable doit alors rembourser ce ticket modérateur. Mais attention, pour certains actes médicaux (comme les médicaments de service médical faible ou modéré, l’homéopathie ou les cures thermales), ce n’est pas obligatoire.
• Le forfait journalier hospitalier : en cas d’hospitalisation, un forfait journalier de 20 € est prévu. Celui-ci n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale, mais il doit être remboursé par la mutuelle responsable, peu importe la durée du séjour à l’hôpital. Attention, pour les EHPAD ou maisons d’accueil spécialisées, la prise en charge est facultative.
• Le panier de soins : depuis la réforme 100 % santé, les assurés bénéficient d’un meilleur niveau de remboursement concernant les lunettes de vue, les aides auditives et les prothèses dentaires. Pour tous les équipements entrant dans le cadre du panier de soins, le contrat de santé responsable doit offrir une prise en charge intégrale.