Comprendre les remboursements de la complémentaire santé

Pour chaque consultation médicale, la Sécurité sociale prend en charge une partie des frais de santé. Mais pas l’intégralité. C’est à cet instant que la mutuelle intervient. Elle rembourse le ticket modérateur restant à charge et les éventuels dépassements d’honoraires. Alors comment fonctionne le remboursement de la complémentaire santé ? C’est ce que nous allons voir.

La Sécurité sociale a pour objectif de faciliter l’accès aux soins de tous ses affiliés. Pour cela, elle prend en charge une partie des dépenses de santé (à savoir les consultations, les équipements médicaux, l’hospitalisation, les médicaments) . Mais selon les postes (en particulier optique et dentaire), le niveau de prise en charge des soins par l’Assurance Maladie varie.

Ainsi, la sécurité sociale se fonde sur deux critères pour vos remboursements :

• Le tarif conventionné : c’est le tarif de référence pour chaque prestation de santé.
• Le taux applicable : c’est le taux de remboursement que l’Assurance Maladie applique au tarif de référence.

Voici quelques exemples de niveau de prise en charge :

• Médecin généraliste du secteur 1
  Tarif conventionné : 25 €
  Taux applicable : 70 %
• Kinésithérapeute
  Tarif conventionné : 16,13 €
  Taux applicable : 60 %
• Prothèses auditives 
  Tarif conventionné : 1 400 €
  Taux applicable : 60 %
• Lentilles de contact
  Tarif conventionné : 39,48 %
  Taux applicable : 60 %
• Couronne dentaire
  Tarif conventionné : 120 €
  Taux applicable : 60 %

Si l’on prend l’exemple de la consultation chez le généraliste, la Sécurité sociale vous rembourse 70 % de 25 euros, moins 1 euro de participation forfaitaire. À ce titre, le remboursement est de 16,50 €. Il reste donc à votre charge 8,50 €. C’est ce qu’on appelle le ticket modérateur.

Attention : pour bénéficier du taux de remboursement maximal, les patients doivent respecter le parcours de soins coordonnés. C’est-à-dire qu’ils doivent identifier un médecin traitant qui les suivra pour chaque consultation. Ensuite, s’ils ont besoin de voir un spécialiste, ils devront d’abord prendre rendez-vous avec leur médecin traitant qui les orientera vers le praticien adapté.

Une prise en charge en complément de la Sécurité sociale

Le rôle de la complémentaire santé est de pallier les insuffisances de la Sécurité sociale en termes de garanties et de remboursements. À ce titre, votre contrat doit prendre en charge les frais suivants :

• Le ticket modérateur : comme vu précédemment, c’est le restant à votre charge après remboursement du régime général d’assurance maladie, dans la limite du tarif de référence. Vous devez donc porter attention au niveau de participation de la mutuelle, en particulier pour les soins courants et l’hospitalisation.
• Les dépassements d’honoraires : certains médecins pratiquent des tarifs libres. C’est-à-dire qu’ils font payer les consultations à un prix supérieur au tarif conventionné. Selon le taux de remboursement de votre complémentaire santé, ces dépassements d’honoraires peuvent être partiellement ou intégralement pris en charge.
• Les médicaments ou prestations médicales non remboursés par la Sécurité sociale : il s’agit par exemple des médecines douces, des pilules contraceptives, des patchs, des implants dentaires, …
• Le forfait journalier hospitalier : lors d’un séjour à l’hôpital, le patient est redevable du paiement d’un forfait hospitalier de 20 € par jour. Les mutuelles le prennent généralement en charge. C’est d’ailleurs une obligation si elles sont dites « responsables et solidaires ».

Bon à savoir : en revanche, la participation forfaitaire de 1 € pour les consultations et 0,50 € pour les médicaments reste à votre charge.

Différents niveaux de remboursements

Les complémentaires santé vous proposent généralement deux types de remboursement :

• Le forfait : c’est le plus simple à comprendre, puisque la complémentaire santé prévoit une somme fixe pour chaque dépense de santé. Il peut s’agir d’un budget alloué annuellement ou tous les deux ans. C’est par exemple le cas pour les lunettes de vue. Comme les patients n’ont pas besoin d’acheter une paire tous les mois, les complémentaires proposent des forfaits.
• Le pourcentage du tarif conventionné : ce mode de remboursement par les complémentaires santé est un peu plus complexe.

Si l’on reprend notre exemple précédent pour une consultation chez le médecin généraliste, la prise en charge varie selon le pourcentage :

Consultation sans dépassement d’honoraires : 25 €

• Taux de remboursement à 100 %
  La Sécurité sociale prend en charge : 16,50 €
  La mutuelle rembourse : 8,50 €
  Le restant à charge est de : 0 €
• Taux de remboursement à 200 %
  La Sécurité sociale prend en charge : 16,50 €
  La mutuelle rembourse : 8,50 €
  Le restant à charge est de : 0 €

Consultation avec dépassement d’honoraires : 45 €

• Taux de remboursement à 100 %
  La Sécurité sociale prend en charge : 15,10 €*
  La mutuelle rembourse : 7,90 €
  Le restant à charge est de : 22 €
• Taux de remboursement à 200 %
  La Sécurité sociale prend en charge : 15,10 €
  La mutuelle rembourse : 29,90 €
  Le restant à charge est de : 0 €

* Les médecins pratiquant des tarifs sont non conventionnés (secteur 2 ou secteur 3). À ce titre, la base de remboursement est abaissée à 23 €.

Vous l’aurez compris, en cas de dépassements d’honoraires, il est préférable d’opter pour un contrat de complémentaire santé proposant des niveaux de remboursement à 200, voire 300 %. Cela signifie que la base de remboursement est 2 à 3 fois supérieure au tarif conventionné.

Attention toutefois, car cela fait grimper le montant des cotisations. Il est donc préférable de faire plusieurs devis pour bénéficier de garanties optimales pour un montant raisonnable.

Le panier de soins 100 % santé

Avec l’entrée en vigueur du panier 100 % santé, les complémentaires santé solidaires remboursent intégralement certains soins. Il s’agit des prothèses dentaires et auditives, ainsi que des équipements d’optique. Pour tous les appareillages entrant dans le champ de la réforme, la mutuelle santé doit offrir à ses assurés un remboursement intégral. Ce faisant, le restant à charge est nul (ou quasi nul).

Les modalités de remboursement

Le remboursement de la complémentaire santé peut se faire de deux manières :

• Le tiers payant : dans ce cadre, la mutuelle paye directement le professionnel de santé au moment de la consultation. De cette manière, vous n’avez pas besoin d’avancer les frais.
  Cette pratique est aujourd’hui utilisée par la majorité des complémentaires santé. D’ailleurs, si vous prévoyez de souscrire une mutuelle responsable et solidaire, sachez que la carte de tiers payant fait partie des critères obligatoires.
• Le remboursement : si les mutuelles vous proposent le tiers payant, ce n’est pas dit que le médecin (ou le pharmacien) l’accepte. En effet, certains professionnels de santé ne disposent pas des outils nécessaires. Dans ce cadre, vous devrez avancer les frais. Et ensuite, vous recevrez le remboursement de la part de votre mutuelle. Mais les délais de remboursement varient fortement selon les assureurs. Il est donc primordial de vérifier ce point avant toute souscription.

Chez Cocoon, nos délais de remboursement sont de 48 heures. Alors même si vous ne pouvez pas utiliser le tiers payant, vous ne subirez pas les inconvénients liés aux retards de paiement.

Maintenant que vous comprenez les remboursements de la complémentaire santé, il ne vous reste plus qu’à choisir la vôtre. Et pour commencer, n’hésitez pas à demander votre devis en ligne auprès de Cocoon.