Très peu de frais médicaux sont intégralement pris en charge par l’Assurance Maladie, la plupart des dépenses de santé ne sont que partiellement, voire pas du tout remboursées. Le rôle d’une mutuelle santé est donc de prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur, c’est-à-dire le reste à la charge du patient dans la limite du tarif conventionnel. Certains contrats de mutuelle proposent également le remboursement des dépassements d’horaires ainsi que les soins qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale, comme les médecines douces.
Mais pour trouver une mutuelle adaptée à ses besoins, il est conseillé de comparer les offres. Or, il n’est pas toujours évident de savoir ce que signifient les mentions 100 %, 200 %, 300 %. Et pour bien comparer ces devis, il est nécessaire de comprendre à quoi correspondent ces taux de remboursements.
Qu’est-ce que la BRSS ?
Pour commencer, BRRS signifie Base de Remboursement de la Sécurité Sociale. C’est ce qu’on appelle aussi le tarif conventionné. Par exemple, la BRSS d’une consultation chez un médecin généraliste est de 25 euros, à laquelle on déduit 1 euro de participation forfaitaire à la charge du patient. Généralement, l’Assurance Maladie prend en charge 70 % des honoraires de consultation et la mutuelle complète avec le remboursement des 30 % restants. Dans le cas d’une ALD (affection longue durée), la Sécurité sociale prend en charge les soins et les consultations à 100 %.
Par contre, les soins dentaires, d’optique et d’audioprothèse sont des postes de santé où le reste à charge est important, car la BRSS est nettement inférieure au montant réel des soins. Il est donc nécessaire d’adapter son contrat de mutuelle à ses besoins en termes de santé. Le tarif des cotisations variera en fonction de l’âge, des garanties, des services et éventuellement du risque (un questionnaire de santé peut être proposé).
Qu’est-ce que la PMSS ?
Le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale, ou PMSS, est un indice qui sert de base de calcul de plusieurs prestations sociales. Chaque année le PMSS est revalorisé au 1er janvier par décret selon l’évolution des salaires, comme le prévoit le code de la sécurité sociale.
Le plafond de la sécurité sociale participe au calcul de certains cotisations et prestations sociales comme :
- l’aide au logement,
- les allocations chômage,
- l’assurance vieillesse,
- les cotisations de retraite de base de la sécurité sociale et des retraites complémentaires,
- le remboursement des mutuelles santé,
- les pensions d’invalidité,
- le capital décès en prévoyance,
- les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail,
- le barème d’indemnisation d’une assurance décès.
Certaines mutuelles expriment encore leurs remboursements en fonction du PMSS, c’est notamment le cas de la majorité des contrats collectifs d’entreprise. Cela signifie que les garanties sont exprimées en pourcentage du montant de ce plafond mensuel. et non en euros. L’avantage, c’est que les garanties augmentent légèrement tous les ans en même temps que l’indice. L’inconvénient, c’est qu’il faut calculer chaque prise en charge pour avoir le montant de son remboursement et cela a souvent une incidence sur la lisibilité de son contrat de mutuelle.
Que rembourse la mutuelle ?
Le montant remboursé par votre mutuelle est exprimé soit en pourcentage soit en euros dans le tableau de garanties. En fonction de la formule souscrite, il existe différents niveaux de garantie :
- « 100 % du BRSS » : ce contrat dit « de base » signifie que le remboursement totale, Assurance maladie et complémentaire santé réunis, peut atteindre 100 % du tarif de référence et non 100 % de la dépense réelle. En d’autres termes, la mutuelle ne rembourse que le ticket modérateur et tout dépassement d’honoraires reste à votre charge.
- « 150 %, 200 % TC ou 300 % du BRSS » veut dire que la base de remboursement sera 1,5 fois, 2 fois ou 3 fois supérieure au tarif de convention. Ces garanties couvrent donc, non seulement le ticket modérateur mais aussi les dépassements d’honoraires, de façon plus ou moins importante.
- Le forfait en euros : votre mutuelle viendra compléter le remboursement éventuel de la sécurité sociale à hauteur de la somme indiquée. C’est une formule souvent utilisée pour les frais d’optique et les frais dentaires, dont les tarifs conventionnels sont très faibles, ou pour des prestations non remboursées par l’Assurance Maladie.
- Le forfait en PMSS : C’est un forfait qui est basé sur un pourcentage du PMSS, il évolue donc un peu tous les ans lors de sa revalorisation.
“
Sachez que le non-respect du parcours de soins entraîne des majorations qui ne sont pas prises en charge par les complémentaires santé.
Le remboursement des dépassements d’honoraires
Qu’il s’agisse de soins ou de consultations, le niveau de prise en charge des frais de santé dépend de la spécialité, du type de consultation ou d’acte, mais aussi du secteur d’activité du praticien. Les médecins conventionnés du secteur 1 appliquent les tarifs fixés par la sécurité sociale. Une mutuelle classique prendra en charge l’intégralité du ticket modérateur et le patient ne sera redevable que de la participation forfaitaire.
Par contre, les professionnels de santé du secteur 2 pratiquent des dépassements d’honoraires qui peuvent être remboursés par des contrats de mutuelle dans la limite de 100 % de la BRSS.
Les remboursements de la mutuelle Cocoon
Si votre contrat de mutuelle indique un taux de prise en charge des frais de santé à 100 %, cela signifie que la mutuelle remboursera l’intégralité du ticket modérateur. Mais les contrats de garantie de santé de Cocoon proposent des remboursements sans délai de carence pouvant aller jusqu’à 300 %.
Le remboursement à 200 voire 300%
Comme c’est le cas pour les dépassements d’honoraires, certains soins ne sont que partiellement pris en charge par la sécurité sociale. Quand votre contrat indique 200 %, la mutuelle versera le ticket modérateur et l’équivalent d’un deuxième tarif. S’il est écrit 300 %, elle versera jusqu’à trois fois le tarif.
Prenons un exemple. Dans le cadre d’un contrat de mutuelle avec un taux de remboursement des frais de consultation d’un médecin généraliste de 300 % cela signifie que sur une consultation de 69 € (3 X 23 €), Cocoon prendra en charge jusqu’à 53,90 € (69 € – 15,10 € pris en charge par l’Assurance maladie). Vous serez donc intégralement remboursé et ne devrez débourser que les 1 € de part forfaitaire.
Dans d’autres cas, la BRSS est inférieur au montant des soins, comme pour une paire de lunettes où la base de remboursement de la monture n’est que de 2,84 euros et celle des verres correcteurs se situe entre 2,29 euros et 24,54 euros. Or l’assurance maladie ne prend en charge que 60 % de ce montant. Le reste à la charge du patient est donc très important sur ce poste de santé.
Si l’on veut de meilleures garanties, il faut choisir une option de remboursement des frais d’optique au forfait. Par exemple, pour les mutuelles d’entreprises, le panier de soin minimal pour des verres classiques et leur monture est de 100 euros ou 150 euros pour des verres complexes. Un remboursement au forfait permet donc de connaître à l’avance l’enveloppe dont on dispose pour être remboursé en totalité de ses frais d’optique.
Des remboursements rapides
Chez Cocoon, les remboursements sont effectués par notre partenaire Génération. Ils sont généralement faits sous 48 h quand le praticien dispose d’un lecteur de carte Vitale car les informations sont automatiquement envoyées à l’assurance maladie. Une fois que la demande de remboursement a été traitée par la Sécurité sociale, les données nous sont envoyées par l’intermédiaire du réseau NOÉMIE.
Si mon médecin n’est pas équipé de lecteur de carte Vitale, il faudra utiliser l’ancienne méthode de transmission des informations. Votre praticien vous remettra une feuille de soins qu’il faudra envoyer à l’Assurance Maladie qui nous transmettra automatiquement les données dès qu’elle l’aura traité.
Pour gérer les remboursements non pris en charge par la Sécurité sociale, comme les honoraires d’ostéopathie par exemple, vous aurez la possibilité de nous envoyer la facture de votre dépense de santé. Depuis votre espace personnel, il vous suffira de télécharger la facture d’honoraire du praticien pour être remboursé dans les 48h.
Les soins et les consultations non remboursés par l’Assurance Maladie
Pour être plus précis sur les soins et les consultations non pris en charge par l’Assurance Maladie, il faut faire attention de ne pas confondre les professions paramédicales avec les médecines douces. Par professions paramédicales, on entend ici le travail de tous les auxiliaires médicaux tels que les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les pédicures podologues ou encore les orthoptistes. Les consultations et les soins de ces auxiliaires sont remboursés par la Sécurité sociale et le ticket modérateur est pris en charge par les mutuelles.
En revanche, les médecines douces ne sont pas prises en charge par l’Assurance Maladie. Il s’agit des thérapies biologiques comme l’aromathérapie et la phytothérapie, les thérapies manuelles comme l’ostéopathie ou la chiropractie, les systèmes complets comme l’acupuncture et l’homéopathie ou encore ce que l’on appelle les approches « corps-esprit » comme l’hypnose ou la sophrologie.
