Mutuelle obligatoire : une protection optimale des salariés

Depuis 2016, toute entreprise du privé est tenue de mettre en place une mutuelle obligatoire pour ses salariés, en complément des remboursements de l’Assurance maladie. Grâce à cette mesure, l’employeur leur facilite l’accès aux soins en leur garantissant un panier de soins minimum et en finançant une partie de la couverture.

Permettre à tous les salariés de bénéficier du même accès aux soins, tel est l’objectif de la loi instituant la généralisation de la couverture santé en entreprise. Avant elle, si certaines structures avaient instauré une complémentaire santé dans le cadre de la loi Fillon, la plupart n’en proposaient pas à ses salariés.

La loi de sécurisation de l’emploi de 2013 a donc prévu qu’à l’horizon 2016, toutes les entreprises du privé indépendamment de leur taille – grandes ou TPE de moins de 10 salariés –, doteraient leurs salariés d’une couverture frais de santé en complément des garanties de prévoyance en place.

Les employeurs ont donc dû se mettre en conformité pour répondre aux exigences du dispositif. Parmi elles, le financement de la complémentaire au moins à hauteur de 50 % de la cotisation – avec parfois une extension de la prise en charge aux conjoints – et un socle de garanties minimum à offrir.

Si l’employeur peut choisir librement le contrat santé au sein de l’offre du marché, il doit s’assurer que celui-ci répond a minima aux critères éventuellement définis dans les accords de branche ou la convention collective dont dépend son secteur d’activité. Il a également l’obligation de choisir une formule répondant aux exigences du cahier des charges des contrats responsables.

Ainsi, la couverture collective doit impérativement prendre en charge :

• le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ;
• le ticket modérateur dans son intégralité pour tous les actes ;
• les soins dentaires à hauteur de 125 % du tarif de convention de la Sécurité sociale ;
• l’optique, avec le remboursement d’un équipement tous les deux ans à hauteur de 100 €, 150 € ou 200 € suivant la correction.

C’est là le niveau minimum de couverture que doit offrir une mutuelle obligatoire, mais l’employeur peut choisir une bien meilleure protection pour ses salariés, tout comme il peut la financer davantage aussi.

Parfois, il arrive également qu’il fasse le choix d’un contrat couvrant juste les garanties visées par le panier de soins et qu’il propose, de manière facultative, des renforts sur certains postes ou sur la formule complète. Dans ce cas, c’est le salarié qui finance seul cette surcomplémentaire.

Par défaut, un contrat collectif s’applique à tous les salariés, même s’ils sont en CDD, intérimaires ou apprentis. Néanmoins, s’ils sont dans une situation qui autorise une dispense d’adhésion, certains peuvent refuser la mutuelle obligatoire.

Les cas de dispense sont précisément définis par les textes encadrant le dispositif. Il existe des exonérations de droit et d’autres qui, pour être invoquées, doivent être inscrites dans l’acte juridique instituant la mutuelle d’entreprise.

Parmi les cas de dispense d’ordre public figurent :

• les bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS, jusqu’à la date de fin de l’aide de la caisse ;
• les salariés qui, au moment de leur embauche, bénéficient déjà d’une complémentaire santé individuelle, jusqu’à la date anniversaire du contrat ;
• les salariés affiliés au régime local d’Alsace-Moselle, adhérant à une mutuelle des agents de l’État ou des collectivités territoriales ou à un contrat Madelin ;
• Les salariés en contrat CDD ou en intérim dont la couverture mutuelle dont ils bénéficieraient par l’intermédiaire de leur employeur serait inférieure à trois mois.

La demande de dispense est toujours à l’initiative du salarié. S’il ne veut pas payer deux mutuelles, il a tout intérêt à signaler sa situation le plus tôt possible à son employeur, en lui transmettant les justificatifs y afférents.

À noter : le salarié qui souhaiterait mettre fin à sa couverture individuelle pour rejoindre sa mutuelle de groupe peut le faire sans difficulté en adressant à son organisme une demande de résiliation pour adhésion à la mutuelle obligatoire. Nul besoin d’attendre l’échéance principale du contrat pour cela, la radiation sera effective à réception. Il suffit pour cela de joindre au courrier une attestation de l’employeur .