Qu’est-ce qu’une mutuelle d’entreprise obligatoire ?

Depuis le 1er janvier 2016, la loi impose à tout employeur du secteur privé de mettre en place une couverture frais de santé pour ses salariés. Ce dispositif est très encadré. Entre panier de soins à offrir, financement minimum par l’employeur et cas de dispense, on fait le point sur la mutuelle d’entreprise obligatoire.

Pour améliorer la protection sociale des salariés, leur permettre de bénéficier d’une complémentaire santé et ainsi éviter le phénomène de renoncement aux soins, un dispositif impose désormais à tout employeur la mise en place d’une mutuelle collective, dont il doit financer au minimum la cotisation à 50 %.

Toute entreprise, quels que soient sa taille et son effectif est soumise à cette obligation et chaque salarié, quel que soit son statut bénéficie de la couverture santé : dirigeant, employé, cadre, non-cadre. Elle peut même être étendue aux ayants droit (conjoint et/ou enfants) si l’employeur le décide.

Le choix de l’assureur est libre, mais pour prendre sa décision l’employeur doit non seulement respecter les obligations de la loi, mais aussi celles prévues par la convention collective ou les accords de branche, sous peine de ne pas pouvoir bénéficier des exonérations fiscales prévues ou de poursuites judiciaires.

Les garanties minimales sont explicitement prévues par les textes. Ce panier de soins, qui répond au cahier des charges des contrats responsables, doit au moins comporter à titre obligatoire la prise en charge :

• du ticket modérateur dans son intégralité pour tous les actes ;
• du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ;
• des soins dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel de la Sécurité sociale ;
• des frais d’optique, avec le remboursement d’un équipement par période de deux ans (de 100 € à 200 € selon la correction).

En toute logique, une offre conçue pour une collectivité peut ne pas répondre aux besoins personnels de chaque salarié. Pour y remédier, l’employeur propose parfois de renforcer les garanties, sur un poste en particulier (hospitalisation ou dentaire par exemple) ou sur l’ensemble des postes. Mais dans ce cas, c’est le salarié qui, seul, finance cette surcomplémentaire.

Parmi les questions que se posent les salariés, celle du caractère imposé ou non de la couverture revient le plus souvent. Une mutuelle obligatoire est comme son nom l’indique… obligatoire pour tous par défaut.

Néanmoins, le législateur a prévu quelques cas de dispense, certains de droit, d’autres qui doivent être prévus par l’acte juridique instituant la couverture santé collective pour être invoqués. Ainsi, peuvent notamment refuser l’adhésion à un contrat collectif :

• les personnes embauchées disposant déjà d’une assurance individuelle et ce, jusqu’à échéance de leur contrat ;
• les bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS, jusqu’à la fin de validité de l’aide ;
• les personnes déjà couvertes en tant qu’ayant droit, par une mutuelle d’entreprise par l’intermédiaire du travail de leur conjoint ou par une mutuelle des agents de l’État ;
• les salariés en CDD ou les intérimaires dont la couverture frais de santé dont ils bénéficient par l’entreprise est inférieure à trois mois.

La demande de dispense est à l’initiative du salarié et l’employeur doit pouvoir fournir les justificatifs afférents à toute exemption. Quant aux salariés qui souhaitent mettre fin à leur couverture individuelle pour rejoindre la mutuelle d’entreprise de leur employeur, il leur suffit d’adresser à leur organisme une lettre de résiliation pour adhésion à la mutuelle obligatoire.