Mutuelle optique : quelle prise en charge par l’Assurance Maladie et la mutuelle santé ?

Afin de prévenir les problèmes de vue à tout âge, il est indispensable de consulter régulièrement un ophtalmologue. Le port d’une paire de lunettes avec des verres correcteurs ou de lentilles implique des frais non négligeables du fait des remboursements et de la prise en charge très faible de l’Assurance Maladie. C’est pourquoi, souscrire un contrat de mutuelle optique est devenu indispensable pour couvrir une partie ou la totalité de ces dépenses de santé non négligeables.

Sans avoir besoin de passer par votre médecin traitant, la Sécurité sociale rembourse les consultations d’ophtalmologie au taux de 70% du tarif qu’elle a fixé.

Concernant les montures de lunettes, leur prix peut varier entre 290 € et 600 €, mais les remboursements de l’assurance santé sont bien inférieurs aux tarifs appliqués par les opticiens. Ainsi, même si vous payez votre monture 200 €, vous ne percevrez qu’un remboursement variant selon votre âge, de 1,70 € à 18,29 €. En effet, la Sécurité sociale n’applique pas les mêmes remboursements pour les moins de 18 ans que pour les adultes.

Les verres de lunettes sont remboursés à 60 % de la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale). Cette prise en charge varie en fonction du degré de correction, de l’âge et du type de verre. Bien qu’ils soient très en dessous des tarifs pratiqués par les opticiens, les remboursements sont plus élevés pour les moins de 18 ans.

Les autres soins optiques remboursés par l’Assurance Maladie

Les lentilles de contact sont un cas un peu à part. En effet, la Sécurité sociale ne les prendra en charge que sur prescription médicale et seulement dans les cas suivants :

• Un astigmatisme irrégulier ;
• Une myopie égale ou supérieure à 8 dioptries ;
• Un strabisme accommodatif ;
• Une aphakie, anisotropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes et kératocône.

Dans ces cas, la Sécurité sociale prend en charge 60 % d’un forfait annuel de 39,48 € : soit 23,69 € par œil.

Concernant, les enfants de moins de 18 ans, ils bénéficient aussi d’une prise en charge particulière de la part de l’assurance maladie :

• si votre enfant a moins de 6 ans avec une affection évolutive : une ou plusieurs paire(s) de lunettes par an peuvent être remboursées ;
• si votre enfant a entre 6 et 18 ans : vous pouvez être remboursé d’une paire de lunettes par an.

En résumé, qu’il s’agisse de lentilles, montures ou verres correcteurs de lunettes, la prise en charge de la Sécurité sociale est extrêmement faible aux vues des tarifs pratiqués. C’est pourquoi, la protection complémentaire d’une mutuelle optique s’avère essentielle pour vous et votre famille !

Le remboursement de la mutuelle optique va intervenir en complément du remboursement de l’Assurance Maladie et en fonction du niveau de garantie que vous avez choisi. Votre complémentaire santé peut donc prendre en charge tout ou partie des frais. Les organismes de mutuelle proposent différentes prises en charges pour les soins et appareillages optiques.

Les remboursements de la mutuelle en euros

Ce sont des forfaits indiqués en euros qui s’appliquent par assuré et par année. Certains contrats de complémentaire optique ne prévoient des remboursements que tous les 2 ans. Les prises en charge de la mutuelle en euros sont généralement la méthode de remboursement la plus claire pour les assurés. En effet, elles permettent de connaître d’avance le montant qui sera remboursé et d’éviter les mauvaises surprises.

Les remboursements en pourcentage du tarif de la Sécurité sociale

Si les montants de ces pourcentages peuvent paraître importants, ils sont en réalité d’un montant de remboursement très faible puisqu’ils se basent sur les tarifs de l’Assurance Maladie et non sur le prix réel des frais d’optique. Par exemple, une mutuelle optique qui propose une prise en charge à hauteur de 400 % du tarif de la Sécurité sociale remboursera seulement 122 € pour une monture et 58,56 € pour deux verres progressifs.

Les remboursements en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)

Ce système de remboursement est généralement plus utilisé dans les contrats de mutuelles d’entreprises. Sachant que le plafond de la Sécurité sociale évolue tous les ans et qu’il est assez facile à calculer, c’est souvent une formule assez avantageuse. Par exemple, le PMSS est 2021 étant de 3 428€, si votre mutuelle optique vous rembourse jusqu’à 15 % du PMSS, vous pourrez bénéficier d’un remboursement maximum de 514,20 € pour vos lunettes.

À la recherche de la meilleure mutuelle optique ? Et si vous faisiez confiance à Cocoon ?

Avec une gamme de neuf niveaux de couverture, Cocoon propose forcément l’offre qui vous correspond. Dans Premium Plus – la garantie la plus haut de gamme –, la prise en charge atteint jusqu’à 400 € pour des lunettes avec des verres simples, 750 € pour un équipement avec une correction complexe et 500 € par œil pour une chirurgie réfractive.

Aux prestations de qualité s’ajoutent des services performants, notamment l’assistance, mais aussi le réseau de professionnels de santé Santéclair, qui permet de bénéficier de tarifs préférentiels chez les opticiens partenaires et garantit la fourniture de verres de grandes marques.

Cocoon a à cœur de faire rimer simplicité avec efficacité. Du devis à la souscription, tout se fait en ligne directement :

• Commencez par évaluer votre besoin pour chaque gros poste de soins : le devis apparaît immédiatement.
• Poursuivez par l’adhésion, rapide et totalement sécurisée, pour une protection optimale de vos données personnelles.
• En quelques minutes seulement, vous pouvez bénéficier de la qualité des prestations de la mutuelle Cocoon.

Pour vous et vos proches, faites confiance à Cocoon pour le remboursement et la prise ne charge de vos soins optiques : demandez vite votre devis en ligne, gratuitement et sans engagement.

Pour trouver la meilleure mutuelle optique, il est nécessaire de bien définir vos besoins dans ce poste de santé précis. Et, avant de signer un contrat voici quelques points de vigilance à avoir :

• La présence d’un délai de carence, surtout si vous avez besoin de soins optiques urgents.
• Le montant de la prise en charge des lunettes, verres et montures : au forfait ou au pourcentage, vérifiez bien que les remboursements prévus correspondent à vos attentes.
• Les réparations optiques courantes : en cas de bris de lunettes ou de défaut de monture, qu’elle est la prise en charge prévu par la mutuelle.
• Les remboursements pour les autres équipements et soins optiques : les lentilles, les interventions liées à la myopie, à la presbytie ou à tout autre intervention oculaire…
• Le nombre de consultations chez l’ophtalmologue ou l’orthoptiste : mieux vaut opter pour une mutuelle avec de bonnes garanties si vous avez besoin de plus d’une ou deux consultation par an.
• Le montant des cotisations : il est évident qu’il doit rentrer dans votre budget mais une mutuelle optique pas chère peu parfois cacher un reste à charge bien plus élevé que votre budget santé.

Très souvent, les complémentaires santé proposent le tiers payant chez les opticiens. C’est d’ailleurs le cas des contrats de santé proposés par Cocoon : grâce à son réseau de partenaires Santéclair, vous n’avez pas besoin de faire l’avance des frais à la commande de vos lunettes. Dans ce cas, l’assurance santé et la mutuelle règlent directement l’opticien. Si votre mutuelle ne prend pas l’intégralité de la dépense en charge, vous devrez seulement payer la différence, sans aucune autre démarche à effectuer.

Dans le cas où votre mutuelle ne pratique pas le tiers payant, vous devrez régler directement l’opticien qui vous remettra une facture à renvoyer à la Sécurité Sociale avec l’ordonnance de l’ophtalmologue. Puis, à réception du décompte de remboursement de la Sécurité Sociale, vous devrez renvoyer les documents à votre mutuelle pour qu’elle vous rembourse le complément.

Depuis le 1er janvier 2020 et l’entrée en vigueur de la réforme 100% santé, les remboursements en optique ont beaucoup changé. En effet, désormais, si vous choisissez des lunettes du panier 100% santé, appelées classe A, elles sont totalement prises en charge par l’Assurance Maladie.

Depuis 2020, les opticiens doivent avoir une gamme 100% santé qui comprend 10 montures enfant en deux coloris différents et 16 montures adulte, dont le Prix Limite de Vente (PLV) est de 30 €. Les verres de cette gamme doivent couvrir tous les besoins de correction visuelle mais également, répondre à des critères de qualité à la fois esthétiques, comme l’amincissement obligatoire, et techniques, tels que les traitements anti-rayures et anti-reflet.