Avantages mutuelle : pourquoi est-ce si important d’avoir une bonne protection santé ?

Certains soins sont indispensables pour se soigner et préserver votre santé. Mais la prise en charge partielle des remboursements par l’Assurance Maladie laisse bien souvent un reste à charge très conséquent pour l’assuré. Souscrire à une mutuelle santé devient alors indispensable pour réduire la facture et s’assurer une protection optimale. On fait le point sur les nombreux avantages qu’offre une bonne complémentaire santé.

La mutuelle santé est un contrat d’assurance qui intervient en complément de la prise en charge de vos frais de santé par l’Assurance Maladie ou pour couvrir les soins non pris en charge par cette dernière. Il existe différents organismes qui proposent des contrats d’assurance santé : les sociétés d’assurance, les mutuelles et les institutions de prévoyance.

L’objectif commun de ces organismes est donc de renforcer votre couverture santé en remboursant tout ou partie de vos dépenses de santé non couvertes par les garanties de base du régime obligatoire.

La souscription à une mutuelle santé individuelle n’est pas obligatoire mais vivement conseillée. En revanche, si vous êtes salarié, votre employeur a l’obligation de vous proposer une couverture santé collective, aussi appelée mutuelle d’entreprise.

La couverture de santé collective

Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé ont l’obligation de proposer une couverture de santé complémentaire à leurs employés. Les enfants et le conjoint peuvent être rattachés à cette mutuelle. Certains salariés en sont dispensés (salariés à domicile, CDD courts…), d’autres peuvent la refuser sous certaines conditions. Le contrat de mutuelle d’entreprise doit être pris en charge à hauteur de 50 % au moins par l’employeur et prévoir un certain socle de garanties :

• Le remboursement de l’intégralité du ticket modérateur pour les actes et les prestations remboursées par l’Assurance Maladie,
• La totalité du forfait journalier hospitalier,
• Les frais dentaires,
• Des frais d’optique forfaitaires (par période de 2 ans pour les adultes et 1 an pour les enfants) à hauteur de 100 euros au minimum pour des verres simples et une monture, ou à hauteur de 150 euros pour des verres complexes et une monture.

La mutuelle santé individuelle

Si les salariés bénéficient automatiquement de la mutuelle d’entreprise, d’autres personnes doivent en revanche souscrire un contrat de mutuelle individuelle. Il s’agit notamment :

• Des étudiants,
• Des seniors retraités,
• Des travailleurs non-salariés,
  Des personnes sans emploi.

Les salariés en rupture de contrat bénéficient automatiquement de la mutuelle de leur entreprise pour une durée maximale de 12 mois, sauf en cas de faute grave.

Depuis le 1er janvier 2020, tous les Français disposant d’une mutuelle santé individuelle peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100% de certains soins dentaires, d’optiques et d’audiologie.

Afin de garantir un accès équitable à des soins souvent très chers, les contrat de mutuelle dits responsable doivent répondre à un certain nombre d’obligations fixées par les pouvoirs publics. Aujourd’hui, la quasi-totalité des assurances santé privées répondent à ces exigences vous permettant ainsi de bénéficier des offres de soins 100% santé.

L’Assurance Maladie ne prend pas en charge la totalité des frais de santé. Le rôle d’une mutuelle est donc de compléter les remboursements des soins et des biens médicaux qui sont pris en charge ou non par la Sécurité sociale.

Le reste à charge du patient

Le reste à charge du patient est la somme que le patient doit régler et qui n’est pas remboursée par la Sécurité sociale. Cela comprend la participation forfaitaire, le ticket modérateur et les éventuels dépassements d’honoraires ou de frais médicaux. Une bonne mutuelle permet de combler ou de diminuer considérablement ce reste à charge dans le cadre de certains postes de dépenses de santé en remboursant tout ou une partie du ticket modérateur et éventuellement une partie des dépassements d’honoraires.

Le remboursement des frais dentaires

Les frais dentaires font partie des dépenses de santé où le reste à charge est le plus important. En effet, faire poser une couronne, un implant ou avoir recours à la chirurgie dentaire coûte très cher. C’est également le cas des frais d’orthodontie. Par exemple, on estime le reste à charge moyen d’une couronne dentaire à 460 euros. Grâce à une mutuelle qui prend en charge une partie du ticket modérateur, cela permet de réduire considérablement ses frais. Pour les frais dentaires, il faut adresser à sa mutuelle le devis du dentiste pour faire une demande préalable de prise en charge.

Le remboursement des frais optiques

L’autre poste de dépense le plus important en matière de santé est celui de l’optique. Le prix des verres et des montures peut atteindre des sommets, surtout quand il s’agit de verres complexes. Les lentilles de contact sont également très mal remboursées par la Sécurité sociale.

Avoir une mutuelle offre deux avantages. Premièrement, elle permet de réduire considérablement le reste à charge. Deuxièmement, les compagnies proposent généralement aux assurés un réseau de professionnels partenaires qui proposent des tarifs maitrisés très avantageux, et surtout, sans avance de frais.

Le remboursement des frais d’audiologie

Les appareils auditifs sont pris en charge à hauteur de 100 % pour les offres du pack santé, c’est-à-dire les prothèses auditives de classe 1 (prix limite de vente de 800 euros). C’est une offre exonérée de reste à charge. Tous les autres appareils relevant de la classe 2 dont la fixation des prix est libre seront partiellement remboursés. D’où l’importance d’avoir une bonne mutuelle pour prendre en charge tout ou partie des frais restants.

Les autres frais pris en charge par la mutuelle

Les mutuelles garantissent également un excellent remboursement dans le cadre d’une hospitalisation, d’un appareillage ou de fourniture de matériel médical. C’est également le cas pour les séjours de santé comme les cures thermales, par exemple.

La prise en charge des frais non remboursés par l’Assurance Maladie

L’autre avantage d’avoir une mutuelle, c’est de pouvoir bénéficier d’un forfait de remboursement de certains soins qui ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie. C’est le cas par exemple des médecines douces comme la sophrologie, l’acupuncture ou l’ostéopathie. Certains achats de santé peuvent également figurer dans la liste des dépenses partiellement ou totalement remboursées par la mutuelle comme les moyens de contraception ou encore les substituts pharmaceutiques pour l’arrêt du tabac.

Bien respecter le parcours de soins coordonnés

Pour être correctement remboursé de ses soins, il ne suffit pas d’avoir une bonne mutuelle santé. Il faut aussi respecter le parcours de soins coordonnés.

Le parcours de soins coordonnés a été mis en place en juillet 2005. Il impose à tout assuré social de plus de 16 ans de choisir un médecin traitant référent qui assure son suivi médical et le diriger éventuellement vers des spécialistes. Toute consultation faite en dehors de ce parcours engendrera une baisse du taux de remboursement du régime obligatoire. Bien entendu, il existe des exceptions lorsque l’on consulte un médecin en urgence, en vacances, dans certaines structures. Certains spécialistes comme les dentistes, les gynécologues, les ophtalmologues, les psychiatres ou les stomatologues peuvent être consultés directement sans avoir à passer par leur médecin traitant.

L’avantage de la télétransmission NOEMIE

Avant, il était parfois nécessaire d’attendre le remboursement de l’Assurance Maladie pour envoyer un justificatif à sa mutuelle. Aujourd’hui, grâce à la liaison NOÉMIE, le parcours de remboursement est devenu beaucoup plus rapide puisque c’est l’Assurance Maladie qui transmet directement les informations du patient aux organismes de mutuelle. Plus aucune formalité n’est nécessaire, les remboursements de soin sont devenus automatiques.

Alors si vous voulez avoir tous les avantages d’une bonne mutuelle et être serein face à vos dépenses de santé : demandez un devis !